总则

第一条 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 被保险人

中华人民共和国境内（不包括香港、澳门特别行政区以及台湾地区）的自然人，均可作为本保险合同的被保险人。

第三条 投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人，或者具有完全民事行为能力且对被保险人有保险利益的其他人，可以作为投保人向保险人投保本保险合同。

投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险。父母为其未成年子女投保本保险合同的，不受该项限制。

对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，本保险合同与其他保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时本保险人与其他保险人实际给付的保险金总和均不得违反中国银行保险监督管理委员会关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险的相关规定。

第四条 受益人

本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国民法典》的规定履行给付保险金的义务：

1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2.受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）其他保险金受益人

除另有约定外，保险事故发生后，被保险人未身故的，本保险合同其他保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 保险责任

投保人可以为被保险人选择投保以下一项或多项责任，并由保险人在保险单中载明，保险单中未载明的保险责任，不产生任何效力，保险人不承担保险金给付责任。

（一）手术意外身故保险责任

在保险期间内，被保险人在保险人认可的医院住院治疗期间接受择期手术或介入诊疗，自接受麻醉诱导开始至本次手术结束期间发生手术意外（不包括麻醉引起的意外），并自该手术意外发生之时起至遵医嘱办理完毕本次住院的出院手续时止（若被保险人不遵医嘱办理出院手续继续留院的，将至医嘱规定出院当日二十四时终止），因该手术意外为直接且单独原因导致被保险人身故的，保险人按保险单载明的保险金额给付身故保险金，保险人对被保险人的该项保险责任终止，同时本保险合同终止。

（二）手术意外残疾保险责任

在保险期间内，被保险人在保险人认可的医院住院治疗期间接受择期手术或介入诊疗,自接受麻醉诱导开始至本次手术结束期间发生手术意外（不包括麻醉引起的意外），并自该手术意外发生之日起180日内因该手术意外为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T 0083-2013，以下简称“《标准》”）所列伤残之一的，保险人按《标准》中该伤残等级所对应的给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自手术意外发生之日起第180日治疗仍未结束的，按第180日当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付手术意外残疾保险金。

1.被保险人因同一手术意外造成两处或两处以上伤残时，应首先根据《标准》对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论并据此给付残疾保险金；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

2.保险人如在本次手术意外之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《标准》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《标准》中所对应的残疾保险金。

手术意外残疾保险金的累计给付金额以保险单载明的该被保险人的相应保险金额为限。

（三）麻醉意外身故保险责任

在保险期间内，被保险人在保险人认可的医院住院治疗期间接受择期手术或介入诊疗，自接受麻醉诱导开始至本次手术结束期间发生麻醉意外，并自该麻醉意外发生之时起至遵医嘱办理完毕本次住院的出院手续时止（若被保险人不遵医嘱办理出院手续继续留院的，将至医嘱规定出院当日二十四时终止），因该麻醉意外为直接且单独原因导致被保险人身故的，保险人按保险单载明的保险金额给付麻醉意外身故保险金，保险人对被保险人的该项保险责任终止，同时本保险合同终止。

（四）麻醉意外残疾保险责任

在保险期间内，被保险人在保险人认可的医院住院治疗期间接受择期手术或介入诊疗，自接受麻醉诱导开始至本次手术结束期间发生麻醉意外，并自该麻醉意外发生之日起180日内因该次麻醉意外为直接且单独原因造成《标准》所列伤残之一的，保险人按《标准》中该伤残等级所对应的给付比例乘以保险单所载的保险金额给付麻醉意外残疾保险金。如自麻醉意外发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付麻醉意外残疾保险金。

1.若被保险人因同一麻醉意外造成《标准》中两项及以上身体残疾时，应首先根据《标准》对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论并据此给付残疾保险金；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

2.被保险人如在本次麻醉意外之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《标准》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《标准》中所对应的残疾保险金。

麻醉意外残疾保险金的累计给付金额以保险单载明的该被保险人的相应保险金额为限。

（五）并发症保险责任

在保险期间内，被保险人在保险人认可的医院住院治疗期间接受择期手术或介入诊疗，自接受麻醉诱导开始至本次手术结束期间发生手术意外或者麻醉意外，并因该手术意外或者麻醉意外为直接且单独原因导致发生《并发症列表》（见附表1）中列明的并发症的（无论一种或多种），保险人分别按该并发症所对应的分项保险金额给付并发症保险金，对被保险人的该并发症的保险责任终止。多种并发症给付的累计金额以保单上载明的并发症保险金额为限。

保险人一次给付并发症保险金的金额或多次给付并发症保险金的累计金额达到本保险合同约定的并发症保险金额时，保险人对被保险人的该项保险责任终止。

责任免除

第六条 因下列原因导致被保险人遭受手术意外、麻醉意外或发生并发症的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意杀害、故意伤害行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药的除外；

（四）被保险人或其家属拒绝或者未按要求配合检查、治疗；

（五）被保险人于本保险合同生效前已患《并发症列表》（见附表1）中列明的并发症中的一种或多种，但投保时已告知保险人且保险人同意承担给付保险金责任的除外；

（六）被保险人进行门诊手术（保险人同意承担给付保险金责任的除外）、急诊手术、非在本保险期间内进行手术或在非本保险合同约定的住院医院进行手术；

（七）接受以美容、整容为目的的手术治疗；

（八）医疗事故。

第七条 被保险人在下列期间遭受手术或麻醉意外导致身故、残疾或发生并发症的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或武装叛乱期间；

（二）核爆炸、核辐射或核污染；

（三）被保险人非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋病期间；

（四）被保险人精神和行为障碍（依照世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定）或者癫痫发作期间；

（五）被保险人在中华人民共和国境外（包括香港、澳门特别行政区以及台湾地区）住院接受手术或介入诊疗期间。

第八条 出于治疗目的，手术本身必须对被保险人身体组织、器官或肢体进行破坏所造成的残疾、器官组织缺失或功能障碍不属于本保险合同的手术意外、麻醉意外与并发症，保险人不承担给付保险金责任。

保险金额

第九条 保险金额

本保险合同的手术意外身故保险金额、手术意外残疾保险金额、麻醉意外身故保险金额、麻醉意外残疾保险金额、并发症保险金额及其项下的分项保险金额由投保人与保险人双方在签订本保险合同时约定，并在保险单中载明。

保险费

第十条 保险费

投保人应在保险合同成立时一次性支付保险费。投保人未按照约定支付全部保险费，本保险合同不生效。

保险期间与不保证续保

第十一条 保险期间

保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单中载明的起讫时间为准，最长不超过一年。

第十二条 不保证续保

本保险合同为不保证续保合同，本保险合同保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本保险，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

第十三条 明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并应当向投保人说明本保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条 签发保险单义务

本保险合同成立后，保险人应当向投保人送达电子保险单，并在保险期间内应投保人要求及时提供纸质保险单。

第十五条 补充索赔证明和资料的通知

保险人接收到保险金申请人的保险事故通知后，应一次性给予理赔指导；接收到保险金申请人的给付保险金请求后，保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当一次性通知保险金申请人补充提供。

第十六条 及时核定、赔付义务

保险人在收到保险金申请人的给付保险金请求及完整的有关索赔的证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定。

保险人应当在作出核定结果后及时通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十七条 先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

第十八条 退还保险费义务

发生符合保险法规定的退还保险费相关要求的情形，投保人向保险人申请退还保险费的，保险人应及时作出是否符合保险法规定的退还保险费相关要求的核定并通知投保人。

投保人、被保险人义务

第十九条 如实告知义务

订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，并如实填写投保单。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第二十条 联系方式变更告知义务

投保人住所、通讯地址、电话或电子邮箱等联系方式变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所、通讯地址、电话及电子邮箱等联系方式发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十一条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十二条 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应按下述要求提交材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料、导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）手术意外身故保险金的申请

由保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和材料：

1.保险单或其他投保凭证；

2.实施手术的医院出具的被保险人死亡证明、手术证明、病历、诊断证明；

3.保险人认可的医院或具有司法鉴定资质的机构出具的事故证明；

4.保险金申请人有效身份证件；身故保险金作为被保险人遗产时，保险金申请人应提供可证明合法继承权的相关权利文件；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证明等相关证明文件。

6.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

（二）手术意外伤残保险金申请

由保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和材料：

1.保险单或其他投保凭证；

2.保险金申请人有效身份证件；

3.被保险人接受治疗医院出具的手术证明、病历、诊断证明；

4.保险人认可的医院或具有司法鉴定资质的机构出具的事故证明；

5.卫生行政部门批准的有鉴定资质的二级以上（含二级）医院、保险人认可的医院或司法鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；

6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证明等相关证明文件;

7.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

（三）麻醉意外身故保险金的申请

由保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和材料：

1.保险单或其他投保凭证；

2.保险金申请人有效身份证件；身故保险金作为被保险人遗产时，保险金申请人应提供可证明合法继承权的相关权利文件；

3.实施手术的医院出具的被保险人死亡证明、手术证明、麻醉记录、病历、诊断证明；

4.保险人认可的医院或具有司法鉴定资质的机构出具的事故证明；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证明等相关证明文件。

6.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

（四）麻醉意外残疾保险金的申请

由保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和材料：

1.保险单或其他投保凭证；

2.保险金申请人有效身份证件；

3.实施手术的医院出具的被保险人手术证明、麻醉记录、病历、诊断证明；

4.保险人认可的医院或具有司法鉴定资质的机构出具的事故证明；

5.卫生行政部门批准的有鉴定资质的二级以上（含二级）医院、保险人认可的医院或司法鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；

6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证明等相关证明文件;

7.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

（五）并发症保险金的申请

由保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和材料：

1.保险单或其他投保凭证；

2.保险金申请人有效身份证件；

3.实施手术的医院出具的被保险人手术证明、病历、诊断证明；

4.保险人认可的医院或具有司法鉴定资质的机构出具的事故证明；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证明等相关证明文件。

6.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

争议处理和法律适用

第二十三条 争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第二十四条 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门特别行政区、台湾地区法律）。

其他事项

第二十五条 合同解除

在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险费交付凭证；

（三）投保人有效身份证件。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的现金价值。

释义

1.周岁：指以有效身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2.保险人：指与投保人签订本保险合同的长江财产保险股份有限公司。

3.住院：指被保险人因意外伤害或疾病到医院办理入出院手续，并全日24小时入住病房进行检查、诊断、治疗，不包括入住家庭病房、门急诊观察室、输液室，也不包括不合理的住院行为，但保险单另有约定的除外。

不合理的住院，指在住院期间无任何与疾病相关治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费情况。

4.保险人认可的医院：是符合下列所有条件的机构，但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的机构。

（1）拥有合法经营执照；

（2）设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务；

（3）有医师和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；

（4）二级或二级以上的医院，包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。

上述医院的定义适用于除香港、澳门特别行政区、台湾地区以外的中国大陆地区。

5.择期手术或介入诊疗：指因医院和外科医生的事先安排和计划而施行，手术或介入诊疗时间的早晚不会对治疗效果产生大的影响的手术或介入诊疗。

介入诊疗:指依靠医学影像设备的引导，利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗；或是在放射诊断学中，通过摄入含原子序数高的元素的物质，在欲诊断的体内部位摄取放射照片以供医学诊断。

6.手术：指有相应手术等级资质的医院及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。

7.手术意外：指在有相应手术等级资质的医院住院治疗，接受手术过程中发生的、不能归责于医疗机构或医护人员责任的、由于患者的病情或患者体质的特殊性而产生的难以预料和防范的不良后果。

8.麻醉：指用药物或针刺使肌体全部或一部分暂时丧失知觉消除疼痛、保障病人安全、创造良好的手术条件而采取的各种方法。

9.麻醉意外事故：指在麻醉过程中，由于下列原因导致被保险人身体受到伤害的医疗意外事故：

（1）被保险人病情异常或体质特殊造成不良后果；

（2）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果；

（3）由于遵守医疗规范的麻醉操作或麻醉药物的作用使被保险人身体受到伤害；

（4）非医院原因导致的断电、断水或麻醉医疗设备突发性故障造成不良后果。

10.并发症：指该种疾病的发生是在应用外科手术治疗或介入诊疗某一种原发病即基础病的过程中，由于手术或介入诊疗创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖变异等，或其他由手术或介入诊疗所带来的身体综合因素改变，使机体遭受新的损害。并发症的发生必须符合下列情形之一：

（1）由于病情或患者体质特殊而发生的难于预料或难于防范的；

（2）按照正常的技术规范操作，在现有医疗科学技术水平条件下仍然难于避免或难于防范的。

11.感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

12.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

13.保险金申请人：指被保险人本人、受益人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

14.非预见性：是指手术前未确定的只具有可能性的事件，包括但并不限于手术知情同意书所列举的可能发生的不利后果，以及针对该不利后果在术前已确定的手术计划。

15.现金价值：

现金价值=保险费×（1-m/n），其中，m为保险合同已生效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。

16.《人身保险伤残评定标准及代码》：标准编号为JR/T 0083－2013，是由原中国保险监督管理委员会于2014年1月17日发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。如该标准重新修订，则以最新修订版本为准。

17.有效身份证件：指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。

附表1：并发症列表

（保险单对并发症有其他约定的或与本表约定不一致的，以保险单中载明的并发症为准）