总 则

第一条  保险合同构成
      本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条  保险合同的成立与生效

投保人提出保险申请，保险人同意承保，本保险合同成立。

保险人收取保险费并签发保险单为本合同的生效条件。

第三条  投保范围

中华人民共和国境内（香港、澳门、台湾地区除外）具有3名以上（含3名）成员且非因购买保险而组织的合法团体，包括机关、企事业单位和社会团体等可作为本保险合同的投保人。

社会基本医疗保险（见释义）的参保人可作为本保险合同的被保险人。

第四条 受益人 

除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

保障内容

第五条 保险责任

（一）住院医疗费用保险金（必选）

被保险人在保险期间内经指定医疗机构(见释义)诊断必须接受住院治疗（见释义），保险人对于被保险人因在指定医疗机构住院治疗所支出的必需且合理的、符合保险人与投保人约定的支付范围内的住院医疗费用，保险人按照本保险合同的约定，在扣除免赔额后，按照赔付比例在保险金额范围内给付保险金。支付范围、免赔额、赔付比例、保险金额由投保人在投保时和保险人协商确定，并在保险单中载明。

本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的住院医疗费用补偿金额总和以其实际支出的住院医疗费用金额为限。

被保险人从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经获得或者应当获得的相关住院医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得或者应当获得的补偿后的剩余住院医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

（二）慢性病门诊医疗费用保险金（可选）

被保险人在保险期间内经指定医疗机构诊断必须接受慢性病（见释义）门诊治疗（见释义），保险人对于被保险人在指定医疗机构慢性病门诊所支出的必需且合理的、符合保险人与投保人约定的支付范围内的慢性病门诊医疗费用，保险人按照本保险合同的约定，在扣除免赔额后，按照赔付比例在保险金额范围内给付保险金。支付范围、免赔额、赔付比例、保险金额由投保人在投保时和保险人协商确定，并在保险单中载明。

本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的慢性病门诊医疗费用补偿金额总和以其实际支出的慢性病门诊医疗费用金额为限。

被保险人从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经获得或者应当获得的相关慢性病门诊医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得或者应当获得的补偿后的剩余慢性病门诊医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

（三）特殊病门诊医疗费用保险金（可选）

被保险人在保险期间内经指定医疗机构诊断必须接受特殊病（见释义）门诊治疗，保险人对于被保险人在指定医疗机构特殊病门诊所支出的必需且合理的、符合保险人与投保人约定的支付范围内的特殊病门诊医疗费用，保险人按照本保险合同的约定，在扣除免赔额后，按照赔付比例在保险金额范围内给付保险金。支付范围、免赔额、赔付比例、保险金额由投保人在投保时和保险人协商确定，并在保险单中载明。

本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的特殊病门诊医疗费用补偿金额总和以其实际支出的特殊病门诊医疗费用金额为限。

被保险人从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经获得或者应当获得的相关特殊病门诊医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得或者应当获得的补偿后的剩余特殊病门诊医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

（四）普通门诊医疗费用保险金（可选）

被保险人在保险期间内经指定医疗机构诊断必须接受普通门诊治疗，保险人对于被保险人在指定医疗机构的普通门诊所支出的必需且合理的、符合保险人与投保人约定的支付范围内的普通门诊医疗费用，保险人按照本保险合同的约定，在扣除免赔额后，按照赔付比例在保险金额范围内给付保险金。支付范围、免赔额、赔付比例、保险金额由投保人在投保时和保险人协商确定，并在保险单中载明。

本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的普通病门诊医疗费用补偿金额总和以其实际支出的普通门诊医疗费用金额为限。

被保险人从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经获得或者应当获得的相关普通门诊医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得或者应当获得的补偿后的剩余普通门诊医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

第六条 责任免除

（一）因下列原因之一，导致被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

1.被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3.被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；

4.被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物。

5.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响。

6.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

7.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

8.被保险人酒后驾驶（见释义）、无有效驾驶证驾驶（见释义）或驾驶无有效行驶证（见释义）的机动交通工具。

9.工伤（见释义）、生育。

（二）被保险人在从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间发生医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任。

第七条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

第八条 保险期间

以保险单载明的起讫时间为准，除另有约定外，保险合同的保险期间为一年。

除合同另有约定外，自本合同生效日起，保险人开始承担保险责任。

投保人、被保险人、保险人义务

第九条 投保人、被保险人、保险人义务

（一）交费义务

投保人按照保险协议约定时间向保险人缴纳保险费，并在保险单中载明。

（二）如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

若投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同或取消相关被保险人资格。

若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

（三）投保信息告知义务

投保人应向保险人提供被保险人信息，被保险人包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件（见释义）号码。

发生被保险人信息变更的，投保人应及时书面通知保险人变更被保险人信息。因投保人迟延通知而造成的经济损失，保险人不承担责任。

（四）住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。保险人按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。因投保人迟延通知而造成的经济损失，保险人不承担责任。

（五）其他内容变更通知义务

在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

（六）保险事故通知义务

发生保险责任范围内的事故后，投保人或被保险人应及时通知保险人。

第十条 保险人义务

 （一）本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

（二）保险人认为保险金申请人（见释义）提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

（三）保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定。本保险合同另有约定的除外。

（四）保险人应当及时将核定结果通知保险金申请人，对属于保险责任的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人按照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当对保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

（五）保险人收到给付保险金的请求和有关证明、资料后，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

保险金申请与给付

第十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（1）保险单或其他保险凭证；

（2）保险金申请人、被保险人的身份证明；

（3）由医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结（如存在住院的）、医疗费用发票（包含费用清单）及其他重要医疗记录〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等〕；

（4）对于已经从社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供社会基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明；

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和材料。

保险合同解除

第十二条 合同解除处理

本保险合同成立后，除本保险合同另有约定外，投保人可以要求解除本保险合同。保险人于接到保险合同解除申请书之日起三十日内向投保人退还本保险合同的未满期保险费（见释义）。

争议处理和法律适用

第十三条 争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：

（1）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；

（2）因履行本合同发生争议的，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第十四条 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门、台湾地区法律）。

合法性的保证

第十五条 本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》 等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。

风险调节机制

第十六条 本保险合同可根据当地政府政策、文件等，建立动态风险调节机制，根据合同约定，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节。

第十七条 释义

一、社会基本医疗保险

    国家最新修订颁布的《中国人民共和国社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保险。

二、指定医疗机构

中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上医院或保险人认可的医疗机构。

三、住院治疗

被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程，且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

四、慢性病

符合当地基本医疗保险待遇中明确的或者本保险合同中约定的慢性病。

五、门诊治疗

被保险人确因临床需要，在医疗机构门诊接受治疗的行为过程，且由医疗机构收取相应费用。

六、特殊病

符合当地基本医疗保险待遇中明确的或者本保险合同中约定的特殊病。

七、酒后驾驶

经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

八、无有效驾驶证驾驶

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

     （4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

     （5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

      （6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

       九、无有效行驶证

       下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

十、工伤

指符合国家最新修订颁布的《工伤保险条例》规定的“认定工伤”或者“视同工伤”情形的事故。

十一、有效身份证件

由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

十二、保险金申请人

被保险人生存状态下保险金申请人是指被保险人本人，如被保险人身故则保险金申请人是指受益人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

十三、未满期保费

保险费×（1－保险经过日数/ 保险期间的日数），经过日数不足1日的按1日计算。